课程实录 | 长处方下VTE患者的药学服务（音、视频+文字）
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课程实录：
PPT1:
我是来自贵州省人民医院的李黎，是一名抗凝专业的临床药师
非常有幸参与到本次“药长治，方久安”的慢病安全用药系列讲座中
与大家一起讨论在国家实施长处方的政策背景下
药师如何做好静脉血栓栓塞症（VTE）患者的药学服务
PPT2:
众所周知，“长处方”概念早在2015年就已提出
并先后在上海、北京等地区实施某些慢病病种的长处方服务
随着今年新型冠状病毒的爆发
2月2日国家医保局印发通知：疫情期间实施“长处方”报销政策，经评估后慢病患者的处方量可放宽至3个月
至此，“长处方”也再次成为热点关注话题
因为在这种特殊战“疫”时期，对于那些病情稳定的慢病患者是非常有利的
这样可以减少到医院就诊和开药的次数，降低感染新冠肺炎的风险
还减少了患者服药成本及断药的风险。
PPT3:
一般来说，静脉血栓栓塞症（包括下肢深静脉血栓栓塞和肺血栓栓塞）患者至少抗凝3个月
根据不同患者的具体血栓风险和出血风险评估情况，有的患者抗凝时间可能延长
因此，这类患者也可以视为需要长期服用抗凝药物的慢病人群
对于病情稳定的患者则适合接受长处方用药管理和药学监护
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那么，疫情来袭对于VTE患者的影响主要有哪些方面呢
我们知道，VTE形成的三要素是血流瘀滞、血管内皮损伤及血液的高凝状态
疫情对VTE患者来说最直接的影响就是宅在家的时间变多了
这就导致VTE患者活动量明显减少，静脉回流障碍使得血流瘀滞程度加重
有可能使原有栓子变大或形成新的血栓
晚睡晚起的大有人在
这就会导致一部分患者服药的规律性和依从性被打破
容易造成血药浓度的波动，达不到稳定、有效的抗凝效果
甚至可能由于早晨较低的药物谷浓度而导致血栓的形成
另外疫情期间适逢中国春节，相信家家户户都准备了丰盛的美食
这导致很多患者的饮食过于油腻
在不知不觉中“肥胖”了
肥胖者的下肢血流减少，血液容易瘀滞
VTE风险增加或使原有的VTE患者抗凝疗效欠佳甚至病情加重
长处方的实施虽然对于疫情防控有利，但因随访及监护的强度降低
这对于较长时间脱管于专科医生或药师管理的VTE患者来说，存在着较大的用药安全隐患
患者的病情是动态变化的
而且在这样的特殊时期很多患者的饮食及生活习惯发生了明显改变
病情变化也在常理之中的事情
对于晚睡而导致第二天晨起服药时间延迟或漏服的患者来说
很有可能就因为没有及时服药而导致处于亚抗凝的风险之中
有的患者可能因为长期不来医院复诊检查
导致一些常规指标如肝肾功能等不能及时监测
因此，长处方下患者手里的抗凝药虽然变多了
但用药的有效性、安全性和依从性问题面临着新的挑战
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然而，挑战也是契机，这正是我们药师可以整合资源全面发力的时候
药师通过与医师或其他医务人员的合作，主动介入参与VTE患者长处方药物的评估
在优化用药方案（医嘱重整）、监测和提高药物疗效、安全性以及患者依从性等方面都可以发挥积极作用
协助医生发现患者的用药相关问题，并提出切实可行的行动计划
帮助VTE患者改善用药行为，提高疗效和安全性
这将是一种合理并具有成本-效益的尝试
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那么具体来讲，药师应该如何对长处方下VTE患者进行有效的药学服务和抗凝管理呢
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我们不妨借助药物治疗管理（MTM）的理念和方法来管理VTE患者的抗凝治疗
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1、首先，临床药师需要对VTE患者的长处方进行审核、评估，如发现用药相关问题应进行药物的优化、重整
然后临床药师为患者制定详细的用药清单及服药计划
指导患者每种药物的正确服用方法、服药时间、监护方法、不良反应及注意事项等患者用药教育知识
并让患者复述抗凝相关的患教知识同时进行知识评估，以加强记忆和领会，达到真正的理解
这对VTE患者的居家抗凝管理与监护，同时对提高依从性十分有益
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2、使用提醒系统来提醒患者按时定量服药
可以设定每日早、中、晚的服药提醒闹钟，或者借助一些服药提醒APP以定时提醒患者服药
还可以使用7天药盒，药师或家属协助患者分装好每日各时间点需要服用的药物
这样既方便服用，又方便统计漏服的药物
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3、抗凝药师为患者制定随访与监护计划
定期随访患者的服药情况、病情控制、药物相互作用或发生不良反应的情况
监护患者定期复查相关检验指标及动态评估，确保患者长期用药的安全性和有效性
以及长期用药处方合理使用的时间等
并于每次随访时都评估服用抗凝药物的依从性
对评分不达标的患者进行再教育、再评估
以上这些药学服务，可以通过线上、线下相结合的模式来实现
也就是说VTE患者一方面可以亲自到线下抗凝门诊就诊
进行详细的评估、教育、随访和监护
另一方面也可以通过加入药师主导的线上网络抗凝服务平台、问诊平台等
相关APP进行有效的抗凝管理
当然，也可以通过电话来随访
疫情期间后两种方式的优势更加突出
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4、尝试组建网络抗凝咨询指导群
鼓励VTE患者主动、及时地在群里报告服用抗凝药物期间的疗效反应及不良反应
解答患者抗凝用药相关问题
对某些可能引起严重后果的不良反应或者是临床表现
为患者给出及时就医的建议
这样可以避免出现更严重的后果，提高VTE患者抗凝的安全性
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5、最后“授之以鱼，不如授之以渔”
对于VTE的抗凝患者本身而言，无论是在疫情期间的长处方还是长期的长处方用药中
更需要掌握抗凝药的自我监护要点
通过药师反复向VTE患者进行用药教育及生活、饮食指导来实现
告知正在抗凝的VTE患者
需要平时就应该注意观察是否有口腔出血、鼻出血、尿血、黑便等出血不良反应
同时还需要自我监测是否存在呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞的征兆
以及下肢肿痛等下肢血栓加重的情况，这些情况都需要及时就医
另外疫情宅家期间，要避免久坐，应保持适量的运动
但一定要注意务必小心避免受伤，一旦出现外伤出血要及时止血并及时就医
同时日常需要使用软毛牙刷或牙线，动作应轻柔，尽量不要使用牙签
（饮食上）适当多吃新鲜果蔬，避免饮食油腻及体重增加
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最后，战“疫”终将胜利，但当疫情已成往事时长处方仍将存在
因此，药师仍然可以把握住长处方下的契机
运用药学专业知识和技能
为守护VTE患者的安全、有效抗凝发挥积极作用
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好的，今天的分享就到这里
慢病安全用药系列讲题
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