家庭医生签约服务工作指南（连载四）
第三章
家庭医生签约服务的组织实施
（二）家庭访视及居家护理的内容及流程
老年人的生理特点及疾病谱的改变决定了老年人就医的困难性和频繁性，同时，社会养老机构的不完善以及家庭结构简单化的格局，致使老年人独居独处现象普遍。尤其是那些有躯体疾病的老人，都需要家庭访视人员给予他们具体的、可操作、可测量的指导，把药物治疗与心理行为治疗结合起来，通过干预改变不良的生活方式，从而提高生活质量。社区卫生服务的深入发展，通过家庭访视完成对社区健康人群及居家患者的预防保健、健康促进、护理照顾和康复工作，使患者在家里能得到直接的医疗服务，让全科的内涵和外延真正渗透到社会和家庭的各个领域，真正达到维护和促进人类健康的目的。
1.家庭访视与居家护理概念
家庭访视简称家访，是社区医护人员为了促进和维持个体、家庭的健康，运用专业知识与技能在服务对象家中对访视对象及其家庭成员提供专业性的医学评估、干预、健康教育等活动。而居家护理是指护士根据治疗或护理计划，在服务对象家中，主要为患者提供治疗性、技术性护理服务。
2.家庭访视目的与类型
（1）家庭访视的重要性
通过家庭访视了解、评估该家庭功能、结构，家庭成员的健康状况，家庭环境对其成员健康的影响，从而发现健康问题及建立病患的个案。
通过访视发掘、利用家庭资源服务于病人，适时地展开各项护理活动，实施有针对性的预防保健工作与健康教育。
（2）家庭访视的目的
发现家庭存在或潜在的健康问题
确认影响家庭健康的危险因素
了解家庭结构与功能，并促进家庭功能
健康教育、疾病管理指导
提供必要的治疗与护理
对照护者提供照护指导
促进家庭充分利用各种有利于健康的资源
（3）家庭访视的类型
评估型家访：目的是对家访对象的家庭进行评估，对有潜在健康问题的家庭，如：家庭功能不完善、老年家庭等上门收集资料。
预防性、保健性家访：目的是预防疾病和健康促进。如：妇幼保健、产后等。
连续性家访：目的是为病人提供连续性的照顾。如：慢性病、失能失智患者家庭。
急诊性家访：具有随机性，如：对病人临时或紧急情况的处理。
（4）家庭访视的优缺点
优点：多数人愿意在家接受照顾，与健康有关的环境因素能被观察和考虑，人们在熟悉的环境中更容易接受信息，有利于家庭其他成员的参与，减少住院次数，缩短住院时间和降低医疗费用。
缺点：上门花费时间较多，工作效率相对降低；医护人员难以控制家庭中的不利因素，需要考虑医护人员的安全问题。
3.家庭访视的基本程序（家庭访视流程图及建床指引见图9、10）
家庭访视的程序一般分为访视前、访视和访视后三个阶段。
（1）访视前阶段：确定家庭访视的对象、目的、时间和内容，制定家访计划，与被访视家庭家庭取得联系，准备访视的用品。
（2）访视阶段：评估、计划与实施、简要记录，结束访视（确定下次时间、留下联系方式），访视中注意和对象建立良好、融洽的关系。
（3）访视后阶段：每次家庭访视结束，应对访视内容进行完整记录，重新检查、修改护理计划，并制定下次访视计划。
（4）访视评价：不论是在访视中还是访视后，医护人员应及时评价访视计划、效果等情况，以便及时修改访视内容，提高访视成效。
图9 家庭病床上门访视过程
图10 建立家庭病床流程图
*广州市医保“家庭病床”适用的9种疾病包括：1.恶性肿瘤需支持治疗的（期间不得同时享受放疗、化疗门诊特定项目待遇）；2.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级以上）；3.严重慢性肺部疾病（含慢性阻塞性肺病、反复气胸、严重尘肺等）；4.肝硬化（失代偿期）伴腹水或有其他严重合并症；5.脑血管意外及其后遗症；6.植物状态、瘫痪患者合并褥疮感染、吞咽困难、尿储留，需定期换药、定期更换胃管、尿管；7.骨折后需卧床治疗、定期换药、长期进行康复或功能锻炼者；8.50岁及以上，患慢性支气管炎合并肺气肿或肺心病，或高血压病伴有慢性并发症，或糖尿病伴有慢性并发症的；9.65岁及以上，换慢性疾病长期卧床不起需治疗的。
注：自费建床首次收取“家庭病床建床费”20元/次，仅收1次。每次上门访视按医护人员人数收取“家庭病床巡诊费”，17元/人。保存发票复印件及费用清单，并做好登记。
4.家庭访视的工作内容及收集内容
（1）家庭访视的工作内容：包括建立家庭健康档案、家庭评估、健康知识的普及教育、妇女儿童及老年人保健、居家病人的护理。医护人员应具备全科医学能力，专业能力要求高。
（2）居家护理工作内容：以护理操作为主，低年资护士可完成。常见护理内容：管道护理、压疮及糖尿病护理、婴儿抚触等。
5.访视艺术与护理人员安全管理
（1）家庭访视艺术
计划周全、目的明确；选择合适时间，提前进行预约；初次访视应有人陪同（医生、护士、实习生、社工）；注意形象、举止得当；利用沟通技巧，赢得家庭信任；平等对待每一位家庭成员，不接受家庭馈赠礼物。
（2）护理人员安全管理
按家庭访视的原则和步骤进行访视，并保守被访问家庭的秘密和隐私。
熟知与被访人群有关的保健知识、疾病的预防和治疗及康复护理方法和技能。
能够对常见危重症作现场紧急处理，配合医生根据情况转诊。
穿着合适得体，随身携带身份证、工作证等，不戴贵重首饰。
去偏远地方或家访单独异姓时，可要求有陪同人员同行。访视时尽可能要求护理对象的家属在场。
6.家庭访视服务技巧的种类
（1）入户的技巧
为了顺利进行家庭访视，首先访视前准备工作要周到，其次是医务人员的仪表，谈吐要得体，三是注意入户时间要合适，四是把握好询问的深度，五是及时发现访视对象的关注点，肯定对方，适时进行家庭评估及健康教育的宣教。六是适时转移话题，结束访视，并在访视结束前了解病人的期望是否得到满足。
（2）各种关系沟通的技巧
人际沟通是人际交往的工具，而人际交往是构建人际关系的基础。社区医护人员过硬的专业知识技能是建立良好关系的医患关系的前提，而医护人员的社会活动能力和人际沟通技巧将直接影响医患关系的质量。
交流的原则是公正，不以成见待人，尊重病人的人格、权利、宗教信仰及生活习惯，言行一致，真诚，注意保守秘密，注意倾听与随时征询意见。
（3）健康教育技巧
根据不同的病人，不同的疾病进行单人的或集中讲解，示范，观看相关的幻灯，图片等宣传资料。
所有医护人员必须重视语言的修养，提高语言表达能力，针对不同的对象（如：年龄、性别、文化水平、职业、原有卫生知识水平等），不同环境（如：医院、社区等）不同的护理问题选择不同的谈话内容和方法。
选择教育的时机，收集资料、详细的评估、制定完整的健康教育计划。
（4）慢病患者资料收集和随访技巧
每次随访选择1~2个健康教育主题。
主题选择要考虑患者的具体情况，如已有慢病知识、行为等因素，主题可灵活掌握，组合利用。
生活方式干预内容在充分沟通的前提下，帮助患者选择，注意循序渐进，先易后难。
每次随访要对上一次随访内容进行回顾和强化，与患者建立良好的信任关系。
7.家庭访视的质量评价
（1）健康促进方面：服务对象的“知、信、行”水平是否提高。
（2）服务对象的疾病预防、控制和康复情况是否得到改善。
（3）服务对象对家庭访视的满意度。
慢性病健康管理服务路径
为更好体现家庭医生全程持续管理的功能，实现规范化、精细化的慢病管理，对愿意配合的签约居民实施“服务路径”管理，以达到同质化的效果。具体如下：
（1）高血压前期的界定标准
符合下列情况第1项或2~10项中的任意三项者，则界定为高血压前期。
在正常状态下，非同日3次测量血压，收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg.
摄入食盐较多者（每天摄入量超过6克/天）
吸烟者
嗜酒者
作息时间不规律和/缺少规律运动者（每周运动少于3次）。
精神压力大者。如情绪激动、长期高度集中注意力工作的人、脾气暴躁者、长期精神紧张和长期经受噪音等不良刺激的人。
超重或肥胖患者。
糖尿病患者。
血脂异常患者。
父和或母患高血压者
图11 签约管理服务路径
（2）高血压早期的诊断标准
确诊高血压
在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将血压分为1级、2级和3级（详见表2）。
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1级、2级和3级。
表2 血压水平的定义和分类
b.无靶器官损害的证据（符合下列之一者视为靶器官损害）
左心室肥厚。心电图：Sokolow-Lyons﹥38mv或Cornell﹥2440mm·mms；超声心电图：LVMI:男≥125，女≥120g/m2
颈动脉超声IMT﹥0.9mm或动脉粥样斑块
颈-股动脉脉搏波速度﹥12m/s
踝/臂血压指数﹤0.9
估算的肾小球滤过率降低（eGFR﹤60ml/min/1.73m2)，或血清肌酐轻度升高：男性115-133mmol（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mmol（1.2-1.4mg/dL）
微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）
（3）高血压中期的诊断标准
确诊高血压
在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将血压分为1级、2级和3级（详见表2）。
b.靶器官损害的证据（符合下列之一者）
左心室肥厚。心电图：Sokolow-Lyons﹥38mv或Cornell﹥2440mm·mms；超声心电图：LVMI:男≥125，女≥120g/m2
颈动脉超声IMT﹥0.9mm或动脉粥样斑块
颈-股动脉脉搏波速度﹥12m/s
踝/臂血压指数﹤0.9
估算的肾小球滤过率降低（eGFR﹤60ml/min/1.73m2)，或血清肌酐轻度升高：男性115-133mmol（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mmol（1.2-1.4mg/dL）
微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）
c.无临床并发症
（4）高血压后期的诊断标准
a.确诊高血压
在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将血压分为1级、2级和3级（详见表2）。
b.有临床并发症
脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作
心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭
肾脏疾病：糖尿病肾病、肝功能受损，血肌酐：男性﹥133mmol（1.5mg/dL），女性﹥124mmol（1.4mg/dL），eGFR﹤45ml/min/1.73m2，蛋白（﹥300mg/24h）
外周血管疾病
视网膜病变：出血或渗血、视乳头水肿
糖尿病
2.转诊指征
1）合并严重的临床疾病需要紧急救治者
2）患者年轻（≤35岁）且血压水平高达3级
3）怀疑继发性高血压
4）妊娠和哺乳期妇女
5）怀疑白大衣性高血压的可能，需明确诊断者
6）按规范用药治疗2~3个月，血压不达标者
7）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高至2、3级水平并难以控制超过一周
8）血压波动较大（如体位性低血压、卧位性高血压等），临床处理有困难者
9）随访过程中出现新的临床疾患，需要紧急救治者
10）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应
11）因辅助检查设施限制需要到上级医院进一步检查
3.管理服务内容
表3 高血压签约患者的分层管理服务内容
家庭医生签约服务辅助支持系统应用
在家庭医生签约服务实践过程中，采用先进技术与创新模式的应用系统对于提高家庭医生服务质量、提高工作效率、简化工作流程具有重要的帮助作用。现列举如下：
1.循证医学临床决策支持工具
1）简介
全球最先进循证医学临床辅助决策支持系统来自于英国医学杂志出版集团（British Medical Journal，以下简称BMJ）与中华医学会联合打造的最佳临床实践（Best Practice，以下简称BP），旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识，以帮助他们做出最佳判断、优化治疗方案、改善患者预后。
2）医疗价值
为临床医生、护士、医学生提供即时的诊疗知识，帮助他们优化诊断和治疗方案、保障患者安全、改善患者预后，并且终身学习
为医学研究者提供最新数据、总结和研究方向
帮助医疗结构和卫生主管部门改进医疗质量、降低费用
3）特点
先进的临床决策支持（Clinical Decision Support/CDS)工具
基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库
结构按照诊疗流程设计，分为精粹、诊断/鉴别诊断、治疗/分组治疗、随访
内容涵盖1000多种
疾病和症状、10000多种诊疗方法、3000多余项诊断性检测，4000多篇国际指南、100余篇中国指南
可通过PC端、手机应用等多平台使用，可与电子病例整合应用
中文版全文翻译国际版内容，增加中国指南、专家评议，并及时更新
4）使用与注册
2.全科信息系统
1）简介
全科信息系统是一套面向基层医疗机构的综合应用系统，不但可提供就诊预约、登记门诊、医生门诊、检验检查、药品进销存、划价收费等一揽子医疗过程管理功能，特别将BP进行深度结构化，并提供医疗质量评价系统、中国版QOF、云端专家在线指导等功能，并以帮助基层医生提高工作效率的同时增强诊疗水平。
2）功能
①一站式信息化管理
涵盖从诊前咨询、预约、挂号；诊中检查检验、缴费、抽血注射、诊疗开处方、发药领药；病后随访的全过程信息化管理功能，系统实现了“以病人为中心、以医疗信息为主线”的设计，保证了医生可以及时、准确地得到病人的各种生命指标，提高了医疗机构的服务效率。
②深度结构化BP
全科信息系统把BMJ BP 深度结构化，引导医生从症状出发建立诊断假设，再告诉医生怎么去提供证据（症状和检查）证明自己所选的诊断假设，直至最终确诊。对于不能确诊的病人系统自动指引医生转诊到高级别综合医院；对确诊的病人，系统会按病人组别开出明确的治疗方案提供给医生参考。同时，系统还会引导医生在处方中增加自己的处置意见，系统会对此进行统计和大数据分析，并由专家组做讨论判断。有价值的意见会增加到BP的标准治疗方案中去，如果是错误或无价值的意见，系统会提醒医生，以免医生再犯类似错误。
③医疗质量评价系统
全科信息系统发展了基于BP标准方案的医疗质量评价系统。在医生开处方时，系统会自动推送BP的治疗方案给医生做参考。在医生开处方后，系统会自动扫描医生处方，识别和提示医生处方和BP标准治疗方案中的不一致信息。对于不一致的信息，会由专家组对此进行药物配伍禁忌和过敏反应，让医生学习用药方案的同时，保障用药安全。
④BMJ全科能力培训
BMJ全科能力培训能有效帮助医生，尤其是全科医生和临床实习生，通过自主学习全面培养基础诊疗能力，它包含覆盖了70多个临床专业学科的1000多个基于临床案例和询证资源的在线互动式学习模块，丰富的胜任力培训包，在多个国家获得了继续医学教育和持续职业发展的学分认证，在继续医学教育、持续职业发展以及毕业后教育领域处于国际领导地位。它还包含了基于国家全科医师规范化培训大纲设计的全科医师培训课程，经多家教学医院和社区卫生服务中心试点，获得广泛好评。
⑤质量改进和考核激励机制
全科信息系统借鉴英国国家初级医疗质量改进和考核激励机制（Quality and Outcomes Framework，简称QOF），发展了适合于中国全科服务的、以结果为导向的质量控制系统和绩效考核标准：中国版QOF。QOF以主要慢病及其危险因素为重点，通过强化服务，培养医生以预防为主、连续性健康管理的医学模式，通过实施QOF，早期控制疾病发展，减少患者住院，提高医生的整体医疗效果，也检验基层医生的能力。另外QOF既是一个以结果为导向的质量控制系统，同时也是一套绩效考核标准。考核结果直接与经费补助挂钩，将能够对签约家庭医生发挥很好的激励作用。
⑥云端专家在线指导
当基层医生遇到解决不了的问题时，可以即时在系统中通过时间和专业两个维度找到云端的专家请教，在专家的指导下完成诊疗服务。而对于无法确诊、疑难杂症以及急、重症的患者就可以直接通过平台转诊给云端专家或上级医院，同时，对需要回社区康复和护理的患者，上级医院可通过平台转诊给基层医疗机构。
3）使用与注册
3.U护-居家医疗和护理APP平台
1）简介
U护是全国首个居家专业护理APP平台。平台根据用户的需求，匹配基层医疗机构为用户建立家庭病床，提供居家养老、母婴护理、康复护理、营养指导、心理疏导、慢病管理、善终关怀、陪诊等专业优质的居家医疗及护理服务。此外，基层医疗机构还可通过U护平台租赁计时护士解决护理资源短缺的问题。
基层医疗机构加入U护可获得：
①大量客源
目前U护平台已经和全国主要的三甲医院达成合作，承接三甲医院的院后康复服务；另外与各大保险公司在长期护理险的认定和服务提供达成合作，为社区医院、诊所和护理站等基层医疗机构带来大量客源。
②突破服务地域限制
基层医疗机构可通过U护租赁计时护士提供服务，不再受限原有的服务区域。
③扩大业务范围
基层医疗机构可通过U护租赁各类专科计时护士提供服务，不再受限于现有工作人员技能。
④降低管理成本
基层医疗机构可通过U护租赁计时护士，有效缓解护士招不到、留不住的问题，降低人工管理成本。
2）使用与注册
4.守护—精神卫生云服务平台
1）简介
守护是由广东省精神卫生中心和广东省家庭医生协会配合中央政法委文件精神，以“互联网+精神卫生”为切入点开发的全国首个精神卫生云服务平台。利用守护APP平台，让医生与监护人之间建立一个方便快捷的沟通方式，让监护工作能真正落到实处。
2）守护平台对基层精防医生的工作帮助
①实施有效的监护
在守护平台上，监护人需要主动提交监护记录，精防医生只需要通过平台就能实时了解到患者的服药情况和病情变化；并且平台提供“双向提醒功能”，当监护人为未能定期提交患者病情时，平台会给监护人和医生以双向提醒。这改变了传统的“随访”方式，提高医生的工作效率。
②对转岗培训后的基层医生提供技术支持
转岗培训后的全科医生临床经验不足，守护平台加载的临床决策支持系统和专家在线指导，将提高转岗精神科医生的诊疗能力，防止出现误诊。
③为有奖监护发放提供依据
守护平台的历史监护记录，为政府有奖监护奖金的发放提供依据，从而提高监护人的责任心和积极性。
3）使用与注册
注意：若需要利用守护完成严重精神障碍患者的监护工作，需要市/区卫计局统一设置权限才可以使用，具体情况获悉可联系守护平台工作人员
(未完待续）